10. IZIN OPERASIONAL BALAI PENGOBATAN

1.    IZIN OPERASIONAL BALAI PENGOBATAN

Menyampaikan Surat Permohonan kepada Bupati Tapanuli Utara cq. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Dan Penanaman Modal Kabupaten Tapanuli Utara di atas kertas bermeterai Rp. 6.000,- dengan melampirkan :

1.     Foto copy KTP Pemilik/ Penanggung jawab;

2.     Foto copy Akta Perusahaan yang telah mendapat pengesahan/pendaftaran dari Pejabat/Instansi yang berwenang;

3.     Foto copy Ijazah terakhir Pimpinan,Dokter dan Tenaga Kesehatan lainnya;

4.     Foto copy STR Dokter dan Tenaga Kesahatan lainnya;

5.     Foto copy Izin Gangguan (IG) yang masih berlaku dilegalisir;

6.     Surat Pernyataan Dokter Pengawas diatas kertas bermeterai Rp. 6.000,-;

7.     Daftar Pegawai Balai Pengobatan;

8.     Foto copy Surat Izin Kerja dan Surat Praktek Dokter dan Tenaga Kesehatan lainnya;

9.     Daftar Inventaris dan Peralatan Medis;

10. Daftar obat-obatan yang digunakan;

11. Gambar Situasi Bangunan Balai Pengobatan

12. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar;

13. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/AMDAL) bagi yang menimbulkan dampak pada lingkungan.

·           Persyaratan Teknis :

-            Rekomendasi Tim Teknis (bila diperlukan)

Biaya : tidak dikenakan biaya retribusi

Masa berlaku Izin maksimal selama 5 (lima) tahun