15.IZIN PRAKTEK PERAWAT GIGI

1.    IZIN PRAKTEK PERAWAT GIGI

Menyampaikan Surat Permohonan kepada Bupati Tapanuli Utara cq. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Dan Penanaman Modal Kabupaten Tapanuli Utara di atas kertas bermeteraiRp. 6.000,- dengan melampirkan :

1.     Foto Copy Ijazah yang dilegalisir;

2.     Foto Copy Surat Tanda Register (STR) yang masih berlaku;

3.     Foto Copy KTPTenaga Perawat Gigi yang masih berlaku;

4.     Foto Copy Sertifikat Kompetensi Perawat Gigi;

5.     Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP;

6.     Surat Pernyataan memiliki tempat praktik secara mandiri sebagai perawat gigi;

7.     Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

8.     Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar (dengan latar merah).

9.     Fotocopy Izin Gangguan (IG) yang masih berlaku;

10. Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (SPPL/UKL-UPL).

·           Persyaratan Teknis :

-       Rekomendasi Tim Teknis (bila diperlukan)

Biaya : tidak dikenakan biaya retribusi

Masa berlaku izin sesuai dengan masa berlaku Surat Tanda Register (STR).

·           Untuk Perpanjangan/Daftar Ulang :

1.     Surat permohonan;

2.     Asli Izin Praktek Perawat Gigi yang terakhir;

3.     Fotocopy KTP yang masih berlaku;

4.     Fotocopy Surat Tanda Register (STR);

5.     Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP;

6.     Surat Pernyataan memiliki tempat praktik secara mandiri sebagai perawat gigi;

7.     Fotocopy Izin Gangguan (IG) yang masih berlaku;

8.     Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar (dengan latar merah).