29.IZIN PRAKTEK ORTOTIS PROSTETIS

1.    IZIN PRAKTEK ORTOTIS PROSTETIS

Menyampaikan Surat Permohonan kepada Bupati Tapanuli Utara cq. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Dan Penanaman Modal Kabupaten Tapanuli Utara di atas kertas bermeterai Rp. 6.000,- dengan melampirkan :

1.     Foto copy Ijazah yang dilegalisir;

2.     Fotocopy KTP tenaga ortotis prostetis yang masih berlaku;

3.     Foto copy Surat Tanda Register (STR)  yang masih berlaku;

4.     Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP;

5.     Surat pernyataan mempunyai tempat praktik secara mandiri sebagai ortotis prostetis;

6.     Pas foto berwarna uk. 3 x 4 cm, 2 (dua) lembar (latar merah);

7.     Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

8.     Fotocopy Izin Gangguan (IG) yang masih berlaku;

9.     Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (SPPL/UKL-UPL).

·           Persyaratan Teknis :

-       Rekomendasi Tim Teknis (bila diperlukan)

Biaya : tidak dikenakan biaya retribusi

Masa berlaku izin sesuai dengan masa berlaku Surat Tanda Register (STR)

·           Untuk Perpanjangan/Daftar Ulang :

1.     Surat permohonan;

2.     Asli Izin Praktek Ortotis Prostetis yang terakhir;

3.     Fotocopy KTP yang masih berlaku;

4.     Fotocopy Izin Gangguan (IG) yang masih berlaku;

5.     Foto copy Surat Tanda Register (STR)  yang masih berlaku;

6.     Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP;

7.     Surat pernyataan mempunyai tempat praktik secara mandiri sebagai ortotis prostetis;

8.     Pas foto berwarna ukuran 3 x 4, 2 (dua) lembar (latar merah).