27.IZIN PRAKTEK TERAPIS WICARA

1.    IZIN PRAKTEK TERAPIS WICARA

Menyampaikan Surat Permohonan kepada Bupati Tapanuli Utara cq. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Dan Penanaman Modal Kabupaten Tapanuli Utara di atas kertas bermeterai Rp. 6.000,- dengan melampirkan :

1.     Fotocopy KTP Tenaga Terapis Wicara yang masih berlaku;

2.     Foto copy ijazah yang dilegalisir;

3.     Foto copy Surat Tanda Register (STR)  yang masih berlaku;

4.     Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP;

5.     Surat pernyataan mempunyai tempat praktik mandiri sebagai tenaga terapis wicara;

6.     Pas foto berwarna uk. 3 x 4 cm, 2 (dua) lembar (latar merah);

7.     Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

8.     Fotocopy Izin Gangguan (IG) yang masih berlaku;

9.     Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (SPPL/UKL-UPL).

·           Persyaratan Teknis :

-       Rekomendasi Tim Teknis (bila diperlukan)

Biaya : tidak dikenakan biaya retribusi

Masa berlaku izin sesuai dengan masa berlaku Surat Tanda Register (STR)

·           Untuk Perpanjangan/Daftar Ulang :

1.     Surat permohonan;

2.     Asli Izin Praktek Terapis Wicara yang terakhir;

3.     Fotocopy KTP yang masih berlaku;

4.     Surat pernyataan mempunyai tempat praktik mandiri sebagai tenaga terapis wicara;

5.     Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki SIP;

6.     Fotocopy Izin Gangguan (IG) yang masih berlaku;

7.     Foto copy Surat Tanda Register (STR)  yang masih berlaku

8.     Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar (dengan latar merah).