1. IZIN
PRAKTEK ORTOTIS PROSTETIS
Menyampaikan Surat Permohonan kepada Bupati Tapanuli Utara cq. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Dan Penanaman Modal Kabupaten Tapanuli Utara di atas kertas bermeterai Rp.
6.000,- dengan melampirkan :
1.
Foto
copy Ijazah yang dilegalisir;
2.
Fotocopy KTP tenaga
ortotis prostetis yang masih berlaku;
3.
Foto
copy Surat Tanda Register (STR)
yang masih berlaku;
4.
Surat
Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP;
5.
Surat
pernyataan mempunyai tempat praktik secara mandiri sebagai ortotis prostetis;
6.
Pas
foto berwarna uk. 3 x 4 cm, 2
(dua) lembar (latar merah);
7.
Rekomendasi
dari Organisasi Profesi;
8.
Fotocopy Izin Gangguan (IG) yang masih berlaku;
9.
Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (SPPL/UKL-UPL).
·
Persyaratan Teknis :
- Rekomendasi Tim Teknis (bila diperlukan)
Biaya
: tidak dikenakan biaya retribusi
Masa berlaku izin sesuai dengan masa berlaku Surat Tanda Register (STR)
·
Untuk
Perpanjangan/Daftar Ulang :
1.
Surat permohonan;
2.
Asli Izin Praktek Ortotis Prostetis yang terakhir;
3.
Fotocopy KTP yang masih berlaku;
4.
Fotocopy Izin Gangguan (IG) yang masih berlaku;
5.
Foto
copy Surat Tanda Register (STR)
yang masih berlaku;
6.
Surat
Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP;
7.
Surat
pernyataan mempunyai tempat praktik secara mandiri sebagai ortotis prostetis;
8.
Pas foto berwarna ukuran 3 x 4,
2 (dua) lembar (latar merah).
0 komentar:
Posting Komentar